Form Pendaftaran

Form Pendaftaran

Silahkan isi form berikut sesuai dengan data diri anda (*. Wajib diisi)

Pendaftaran

Program*

Jurusan*

Pembiayaan*

Biodata

Nama Lengkap*

Jenis Kelamin*

Kelahiran*

Tanggal Lahir*

Agama*

Status Sipil*

Golongan Darah*

Tinggi Badan (cm)*

Berat Badan (kg)*

NIK atau No KTP*

Email

Jenis Tinggal*

Transportasi*

Warganegara*

Negara*

Informasi Alamat Asal

Provinsi*

Kabupaten/Kota*

Kecamatan*

Desa/Kelurahan*

Dusun*

Jalan

Kodepos

RT*

RW*

HP (Whatsapp)*

Informasi Ayah

Nama Ayah

NIK Ayah

Tgl Lahir Ayah

Pendidikan Ayah

Pekerjaan Ayah

Penghasilan Ayah

Informasi Ibu

Nama Ibu*

NIK Ibu

Tgl Lahir Ibu

Pendidikan Ibu*

Pekerjaan Ibu*

Penghasilan Ibu*

Informasi Sekolah Asal

Jurusan Terakhir*

Nama Sekolah atau Universitas Asal*

Jurusan*

NISN atau NIM*

Nomor Ijazah*

Tanggal Ijazah*